Das Merkbefreiungsformular

Die nachstehend eindeutig identifizierte Lebensform

Name : ____________________
Vorname : ____________________
Geburtsdatum : __________
Geburtsort : ____________________
Personalausweisnummer: ____________________

ist hiermit für den Zeitraum von

] 6 Monaten
] 12 Monaten
] 24 Monaten
] unbefristet

davon befreit, etwas zu merken, d.h. wesentliche Verhaltensänderungen bei der Interaktion mit denkenden Wesen zu zeigen. Die Einstufung der o.a. Person nach dem amtlichen Index für Merkbefreiungen liegt bei dem Äquivalent von

] einem Mensaessen vom Vortag
] drei Hartkeksen in löslichem Kaffee
] einer Kiste Schwarzbrot in Dosen
] einem Quadratmeterstück Torfmoos während einer 6wöchigen Sommerdürre
] einem Container erodiertem Sandstein (Streusandqualität)

Die ausgesprochene Merkbefreiung erlischt mit dem Ablauf des

] __.__.20__
] der vollständigen Erosion der körperlichen Bestandteile der o.a. Lebensform
und gilt, sofern die o.a. Lebensform durch das nachstehende Kennzeichen als merkbefreit zu identifizieren ist:

] eine rote Plastiknase
] olives Stoffstück mit weißem Rand, auf der Schulter zu tragen
] die Lebensform ist durch den Gesichtsausdruck zweifelsfrei als unbefristet merkbefreit zu erkennen.
] die Lebensform trägt eine Polizeiuniform
] eintätowierter und sichtbarer Schriftzug "merkbefreit"

Die o.a. Lebensform ist durch den Erwerb dieses Merkbefreiungsscheins automatisch für die folgenden Tätigkeiten qualifiziert:

] Markierungshütchen bei Abmarkierungsarbeiten auf Bundesautobahnen
] Garderobenständer und Regenschirmständer in Restaurants
] Regelstab in Schwerwasserreaktoren
] Markierungsstab für das Fahrwasser im Nationalpark Wattenmeer
] Landschaftsmerkmal/Orientierungshilfe in der Wüste Gobi

Die Merkbefreiung für die o.a. Lebensform wurde in einem öffentlichen Merkbefreiungsverfahren ausgesprochen und ist nach Ablauf der Einspruchsfrist von 17 Sekunden rechtskräftig.

Datum Unterschrift Dienstsiegel

Stirnabdruck des Merkbefreiten